Дата начала действия: 29.06.2023
Кому: ИП Гашимовой Татьяне Викторовне, ИНН 643965550394, по контактам /legal/operator.
От: {{APPLICANT_NAME}}. Организация или статус: {{APPLICANT_STATUS}}. Контакт для ответа: {{APPLICANT_CONTACT}}. Расчетный аккаунт и номер заказа: {{ACCOUNT_AND_ORDER}}. Дата и сумма оплаты: {{PAYMENT_DATE_AND_AMOUNT}}.
Прошу прекратить договор или отдельную услугу с момента получения настоящего заявления либо с указанной мной более поздней даты {{TERMINATION_DATE}} и вернуть неиспользованную часть оплаты. Услуга и обстоятельства: {{SERVICE_AND_REASON}}. Требуемая сумма, если известна: {{REQUESTED_AMOUNT}}. Если точный размер мне неизвестен, прошу предоставить расчет фактически оказанных услуг и возвращаемого остатка.
Отдельно прошу отключить автопродление и прекратить использование ранее предоставленных платежных реквизитов для дальнейших периодических платежей: {{RECURRING_REVOCATION_YES_NO}}. Прошу вернуть собственный неиспользованный денежный аванс: {{BALANCE_REFUND_YES_NO}}. Отсутствие выбора в этих полях не ограничивает действие прямо выраженного в тексте отказа.
Возврат прошу произвести первоначальному плательщику исходным способом. Если это технически невозможно, прошу сообщить минимальный перечень необходимых реквизитов безопасным способом. Приложения: {{ATTACHMENTS}}. Дата: {{APPLICATION_DATE}}. Подтверждение заявителя через аккаунт или подпись: {{SIGNATURE}}.
Форма носит вспомогательный характер. Требование в свободной форме рассматривается наравне с ней; заполнение всех необязательных полей и использование именно этого бланка не являются условием реализации законного права на отказ или возврат.